Pagos de capitación
Los pagos de capitación son pagos acordados en un contrato capitado por una compañía de seguros de salud y un proveedor médico. Son pagos mensuales fijos y preestablecidos recibidos por un médico, clínica u hospital por paciente inscrito en un plan de salud o per cápita. El pago mensual se calcula con un año de anticipación y permanece fijo para ese año, independientemente de la frecuencia con la que el paciente necesite servicios.
Cómo funcionan los planes de pago de capitación
Las tarifas para los pagos de capitación se desarrollan utilizando los costos locales y la utilización promedio de los servicios, y por lo tanto, pueden variar de una región del país a otra. Muchos planes establecen grupos de riesgo como un porcentaje del pago de capitación.
El dinero en este grupo de riesgo se retiene del médico hasta el final del año fiscal. Si el plan de salud funciona bien financieramente, el proveedor médico recibe este dinero; Si el plan de salud funciona mal, el dinero se guarda para pagar los gastos de déficit.
Para llevar clave
- Una capitación es un tipo de sistema de pago de atención médica de monto fijo.
- Lo utilizan las asociaciones de médicos o las aseguradoras para pagar a los hospitales o médicos por paciente inscrito durante un período de tiempo específico.
- Es probable que las HMO y las IPA obtengan beneficios de operar en un sistema de pago de capitación de atención médica.
- Los pagos de capitación están diseñados para reducir los altos costos de la atención médica.
El monto de la capitación estará determinado, en parte, por la cantidad de servicios prestados y variará de un plan de salud a otro. La mayoría de los planes de pago por capitación para servicios de atención primaria incluyen áreas básicas de atención médica.
- Servicios preventivos, de diagnóstico y tratamiento.
- Inyecciones, vacunas y medicamentos administrados en la oficina.
- Pruebas de laboratorio ambulatorias realizadas en la oficina o en un laboratorio designado
- Servicios de educación y asesoramiento en salud realizados en la oficina.
- Exámenes de rutina de visión y audición
Según un acuerdo de capitación, se debe proporcionar una lista de servicios específicos incluidos a los pacientes en el contrato.
Consideraciones Especiales
Los pagos por capitación son pagos definidos, periódicos, por paciente (generalmente mensuales) para cada individuo inscrito en un plan de seguro capitado. Por ejemplo, a un proveedor se le puede pagar por mes, por paciente, a pesar de cuántas veces el paciente acude para recibir tratamiento o cuántos servicios se necesitan. Los programas de capitación pueden cubrir individuos o familias. Las HMO y las IPA a menudo usan programas de capitación.
El pago varía según el acuerdo de capitación, pero en general, se basan en características como la edad de la persona inscrita en el plan. Modificar el plan, de acuerdo con las características específicas para grupos de pacientes, es una forma de compensar a los proveedores por la atención médica esperada por dolencias similares dentro de un grupo.
Las compañías de seguros de salud utilizan los pagos de capitación para controlar los costos de atención médica. Los pagos de capitación controlan el uso de los recursos de atención médica al poner al médico en riesgo financiero por los servicios al paciente.
Al mismo tiempo, para garantizar que los pacientes no reciban atención subóptima a través de la subutilización de los servicios de atención médica, las compañías de seguros miden las tasas de utilización de recursos en las prácticas médicas. Estos informes están disponibles públicamente y pueden vincularse a recompensas financieras, como bonos.
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