Errores de los planes Medicare Advantage

Medicare Advantage, también conocido como Medicare Parte C, los planes pueden parecer atractivos. Como un plan, combina los beneficios de las Partes A y B de Medicare y puede cubrir los medicamentos recetados (D) y otros beneficios. Muchos ofrecen primas de $ 0, pero el demonio está en los detalles. Descubrirá que la mayoría tiene gastos de bolsillo inesperados cuando se enferma y solo lo quiere como cliente cuando está sano.

También conocidos como Parte C, estos planes, que las aseguradoras privadas ofrecen como alternativa al Medicare tradicional, deben proporcionar la cobertura requerida por Medicare al mismo nivel de costo general. Sin embargo, lo que pagan puede diferir dependiendo de su salud general.

Opciones de cobertura cuando califica para Medicare

Al elegir la cobertura médica como una persona mayor de 65 años o más, puede elegir entre tres opciones:

1. Medicare tradicional, que tiene copagos y deducibles.
2. Medicare tradicional con Medigap (una política privada complementaria) que cubre los copagos y deducibles de Medicare.
3. Medicare Advantage, seguro privado que varía mucho según la póliza que elija.

Para llevar clave

• Un plan Medicare Advantage (MA), conocido como Medicare Parte C, proporciona todos los beneficios de la Parte A y B y, a veces, la Parte D (prescripción) y otros beneficios.
• Todos los proveedores de Medicare Advantage deben aceptar afiliados elegibles para Medicare.
• Los participantes enfermos pueden descubrir que los costos de la atención médica se disparan bajo un plan Medicare Advantage debido a los copagos y los gastos de bolsillo.
• Los clientes de Medicare Advantage pueden volver a Medicare tradicional una vez al año durante el período de inscripción anual.
• Los posibles clientes de Medicare Advantage se benefician al investigar planes, revisar copagos, costos de bolsillo y proveedores elegibles.

La cobertura más completa

La cobertura más completa, que probablemente resultará en la menor cantidad de gastos de bolsillo inesperados, es un plan tradicional de Medicare junto con una póliza Medigap. Las pólizas de Medigap varían, y la cobertura más completa se ofrece a través de Medigap Tipo F. Con Medigap Tipo F, todos los copagos y deducibles están cubiertos, e incluso obtiene alguna cobertura cuando viaja fuera del país. Con esta combinación, puede consultar a cualquier médico que acepte Medicare. Tenga en cuenta que con Medicare y Medigap tradicionales, también necesitará cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

El diablo está en los detalles

Los planes Medicare Advantage no ofrecen este nivel de elección. La mayoría de los planes requieren que vaya a su red de médicos y proveedores de salud. Dado que los planes Medicare Advantage no pueden elegir a sus clientes (deben aceptar a cualquier afiliado elegible para Medicare), desalientan a las personas que están enfermas por la forma en que estructuran sus copagos y deducibles.

El autor Wendell Potter explica cuántas personas inscritas en Medicare Advantage no descubren las limitaciones de sus planes Medicare Advantage hasta que se enferman:

“Aunque mamá vio que sus primas de MA aumentaron significativamente con los años, no tuvo ninguna motivación real para cancelar su inscripción hasta después de que se rompió la cadera y requirió atención especializada en un centro de enfermería. Después de unos días, el administrador del hogar de ancianos le dijo que si se quedaba allí, tendría que pagar todo de su bolsillo. ¿Por qué? Debido a que una enfermera de revisión de utilización en su plan de maestría, que nunca la había visto o examinado, decidió que la atención que estaba recibiendo ya no era "médicamente necesaria". Debido a que no existen criterios de uso común en cuanto a lo que constituye una necesidad médica, las aseguradoras tienen una amplia discreción para determinar lo que pagarán y cuándo dejarán de pagar servicios como la atención de enfermería especializada al decretarlo 'custodia' ”.

Puede ver cómo un Plan Medicare Advantage selecciona a sus pacientes al revisar cuidadosamente los copagos en el resumen de beneficios para cada plan que esté considerando. Para darle un ejemplo de los tipos de copagos que puede encontrar, aquí hay algunos detalles de los servicios dentro de la red de un popular Plan Humana Medicare Advantage en Florida:

• Ambulancia - $ 300
• Hospitalización: $ 175 por día durante los primeros 10 días.
• Suministros para diabetes: hasta 20% de copago
• Radiología de diagnóstico: copago de hasta $ 125
• Servicios de laboratorio: copago de hasta $ 100
• Radiografías ambulatorias: copago de hasta $ 100
• Radiología terapéutica: $ 35 o hasta 20% de copago según el servicio
• Diálisis renal: 20% del costo.

Como lo demuestra esta lista no exhaustiva de copagos, los gastos de bolsillo se acumularán rápidamente durante el año si se enferma. El plan Medicare Advantage puede ofrecer una prima de $ 0, pero las sorpresas de bolsillo pueden no valer esos ahorros iniciales si se enferma. "El mejor candidato para Medicare Advantage es alguien saludable", dice Mary Ashkar, abogada principal del Centro de Defensa de Medicare. "Vemos problemas cuando alguien se enferma".

Volviendo a Medicare tradicional

Si bien puede ahorrar dinero con Medicare Advantage cuando está sano, si se enferma a mediados de año, tiene que pagar los costos en los que incurra hasta que pueda cambiar de plan durante la próxima temporada abierta de Medicare. En ese momento, puede cambiar a Medicare tradicional con Medigap, pero Medigap puede cobrarle una tarifa más alta que si se hubiera inscrito inicialmente en una política de Medigap cuando calificó por primera vez para Medicare.

La mayoría de las pólizas Medigap son pólizas clasificadas por edad de emisión o pólizas clasificadas por edad alcanzada, lo que significa que cuando se registre más adelante en la vida, pagará más por mes que si hubiera comenzado con la póliza Medigap a los 65 años. para encontrar una política que no tenga clasificación por edad, pero que son raras.

La experiencia de un médico con los planes Medicare Advantage

En 2012, el Dr. Brent Schillinger, ex presidente de la Fundación de Servicios de la Sociedad Médica del Condado de Palm Beach, señaló una serie de posibles problemas que encontró con los planes Medicare Advantage como médico. Así es como los describe:

• La atención puede terminar costando más, para el paciente y el presupuesto federal, de lo que costaría con Medicare original, particularmente si uno sufre de un problema médico muy grave.
• Algunos planes privados no son financieramente estables y pueden suspender repentinamente la cobertura. Esto sucedió en Florida en 2014 cuando un popular plan de MA llamado Physicians United Plan fue declarado insolvente, y las personas fueron llamadas por médicos que cancelaron sus citas.
• Uno puede tener dificultades para obtener atención de emergencia o urgencia debido al racionamiento.
• Los planes solo cubren a ciertos médicos, a menudo abandonan a los proveedores sin causa, lo que rompe la continuidad de la atención.
• Los miembros deben seguir las reglas del plan para obtener atención cubierta.
• Siempre hay restricciones al elegir médicos, hospitales y otros proveedores, que es otra forma de racionamiento que mantiene las ganancias para la compañía de seguros pero puede limitar la elección del paciente.
• Puede ser difícil recibir atención fuera de casa.
• Los beneficios adicionales ofrecidos pueden llegar a ser menos de lo prometido.
• [Los planes que incluyen cobertura para los costos de medicamentos recetados de la Parte D] pueden racionar ciertos medicamentos de alto costo.

La línea de fondo

Compre con mucho cuidado si está pensando en usar un plan Medicare Advantage. Asegúrese de leer la letra pequeña y obtener una lista completa de todos los copagos y deducibles antes de elegir uno. Además, asegúrese de averiguar si todos sus médicos aceptan el plan y todos los medicamentos que toma (si es un plan que también abarca la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D) estarán cubiertos. Si el plan no cubre a sus médicos actuales, asegúrese de que sus médicos sean aceptables para usted y que acepten nuevos pacientes cubiertos por el plan.