Seguro agregado de stop-loss
El seguro agregado de stop-loss es una póliza diseñada para limitar la cobertura de reclamos (pérdidas) a un monto específico. Esta cobertura asegura que un reclamo catastrófico (stop-loss específico) o numerosos reclamos (stop-loss agregado) no agoten las reservas financieras de un plan autofinanciado. El stop-loss agregado protege al empleador contra reclamos que son más altos de lo esperado. Si el total de reclamos excede el límite agregado, la aseguradora stop-loss cubre los reclamos o reembolsa al empleador.
Para llevar clave
- El seguro agregado de stop-loss está diseñado para proteger a un empleador que autofinancia el plan de salud de sus empleados de pagos por reclamos más altos de lo previsto.
- El seguro de stop-loss es similar al seguro de deducible alto, y el empleador sigue siendo responsable de las reclamaciones por debajo del monto del deducible.
- El deducible o el anexo para el seguro de stop-loss agregado se calcula en función de varios factores, incluido un valor estimado de reclamos por mes, la cantidad de empleados inscritos y un multiplicador de anexo de stop-loss que generalmente es alrededor del 125% de los reclamos anticipados.
Entendiendo el Seguro Agregado de Stop-Loss
El seguro agregado de stop-loss se mantiene para planes de seguro autofinanciados para los cuales un empleador asume el riesgo financiero de proporcionar beneficios de atención médica a sus empleados. En términos prácticos, los empleadores autofinanciados pagan por cada reclamo tal como se presenta en lugar de pagar una prima fija a una compañía de seguros por un plan totalmente asegurado. El seguro stop-loss es similar a la compra de un seguro con deducible alto. El empleador sigue siendo responsable de los gastos de reclamo por debajo del monto deducible.
El seguro de stop-loss difiere del seguro convencional de beneficios para empleados. Stop-loss solo cubre al empleador y no brinda cobertura directa a los empleados y participantes del plan de salud.
Los empleadores utilizan un seguro de stop-loss agregado como cobertura para el riesgo contra un alto valor de las reclamaciones. El seguro agregado de stop-loss viene con un nivel máximo para reclamos. Cuando se excede un umbral máximo, el empleador ya no necesita hacer pagos y puede recibir algunos reembolsos.
El seguro agregado de stop-loss puede agregarse a un plan de seguro existente o comprarse de forma independiente. El umbral se calcula en función de un cierto porcentaje de los costos proyectados (llamados puntos de fijación), generalmente el 125% de los reclamos anticipados para el año.
Un umbral agregado de stop-loss suele ser variable y no fijo. Esto se debe a que el umbral fluctúa como un porcentaje de los empleados inscritos de un empleador. El umbral variable se basa en un factor de fijación agregado que es un componente importante en el cálculo de un nivel de stop-loss.
Como es el caso con los planes con deducibles altos, la mayoría de los planes de stop-loss tendrán primas relativamente bajas. Esto se debe a que se espera que el empleador cubra más del 100% del valor de las reclamaciones que recibe.
Cálculos agregados de seguro de stop-loss
El archivo adjunto asociado con un plan stop-loss se calcula de la siguiente manera:
1. El empleador y el proveedor de seguro de pérdida estima el valor promedio en dólares de los reclamos esperados por el empleado por mes. Este valor dependerá de la estimación del empleador, pero a menudo oscila entre $ 200 y $ 500 por mes.
2. Suponga que el plan stop-loss utiliza un valor de $ 200. Este valor luego se multiplicaría por el multiplicador de archivo adjunto stop-loss que generalmente oscila entre 125% y 175%. Utilizando una estimación de reclamos de $ 200 y un multiplicador de anexo de stop-loss de 1.25, el deducible mensual sería de $ 250 por mes por empleado ($ 200 x 1.25 = $ 250).
3. Este deducible debe multiplicarse por la inscripción en el plan del empleador para el mes. Suponiendo que un empleador tenga 100 empleados en el primer mes de cobertura, su deducible total sería de $ 25, 000 por mes ($ 250 x 100).
4. La inscripción puede variar potencialmente por mes. Debido a la variación de la inscripción, la cobertura de stop-loss agregada puede tener un deducible mensual o un deducible anual.
5. Con un deducible mensual, la cantidad que debe pagar un empleador podría cambiar cada mes. Con un deducible anual, el monto que debe pagar el empleador se sumaría para el año y generalmente se basaría en las estimaciones del mes inicial de cobertura. Muchos planes de stop-loss ofrecerán un deducible anual que es ligeramente más bajo que la suma de los deducibles durante 12 meses.
Según la Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores 2018 de la Fundación Henry J. Kaiser Family Foundation, las aseguradoras ahora ofrecen planes de salud con una opción autofinanciada para empleadores pequeños o medianos; Estos planes de salud incorporan un seguro stop-loss con bajos puntos de conexión.
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