Definición de relación de costo médico (MCR)
La relación de costos médicos es una comparación de los costos relacionados con la atención médica de una compañía de seguros de salud con sus ingresos. La relación de costo médico es uno de varios indicadores de la situación financiera de una aseguradora. Es utilizado por todas las principales compañías de atención médica para determinar si cumplen con las reglamentaciones y cumplen con sus requisitos fiscales.
También puede conocerse como el índice de atención médica, el índice de pérdida médica y el índice de beneficio médico.
La relación de costo médico (MCR) explicada
Las compañías de seguros de salud trabajan cobrando primas a sus clientes o partes aseguradas. A veces, estas primas provienen directamente de personas aseguradas, pero con mayor frecuencia provienen de planes patrocinados por el empleador en los que un empleado individual solo debe pagar una parte de la prima anual del seguro médico.
La compañía de atención médica retiene estos fondos hasta que se presente un reclamo médico. Estas reclamaciones pueden surgir de visitas a consultorios médicos, hospitales u otros centros de atención médica y por razones que varían desde la enfermedad hasta los procedimientos médicos elegidos. También cubren recetas y, en algunos casos, servicios de telemedicina.
La relación de costo médico debe ser del 85% o menos para indicar la salud financiera para los planes de empleadores más grandes y el 80% para los planes individuales y de empleadores más pequeños. Esto indica que la aseguradora de salud está gastando el 85% de sus ganancias pagando en costos de atención médica y destinando el 15% a costos no médicos, como ganancias, gastos generales y reinvirtiendo en la compañía para planes más grandes. Para planes más pequeños e individuales, la proporción debe ser 80% y 20% (a veces conocida como la regla 80/20).
Cómo calcular la relación de costo médico
El cálculo utilizado para determinar la relación es el costo del total de las reclamaciones médicas pagadas más los gastos ajustados, que luego se dividen por la prima total cobrada. Estas cifras se informan anualmente a la secretaria de Salud y Servicios Humanos.
Todos los informes que indiquen que se están excediendo los límites deben estar respaldados por informes de respaldo o pruebas de reembolsos a los clientes. El requisito para los reembolsos es relativamente nuevo y se redactó en los reglamentos cuando la Ley de Asistencia Asequible (ACA) fue firmada por el presidente Barack Obama.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y la relación de costos médicos
Una compañía de seguros de salud que paga $ 8 en reclamos por cada $ 10 en primas cobradas tiene una relación de costo médico del 80%. En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, a las compañías de seguros de salud se les ordenó asignar una parte significativa de la prima a los servicios clínicos y la mejora de la calidad de la atención médica. Los proveedores de seguros de salud deben desviar el 80% de las primas a reclamos y actividades que mejoren la calidad de la atención y ofrezcan más valor a los participantes del plan.
Si una aseguradora no gasta el 80% requerido en costos de atención médica, tendrá que reembolsar el exceso de fondos al consumidor. Como ejemplo histórico, los operadores de ACA distribuyeron reembolsos por un total de $ 469 millones a los consumidores en 2015. Del total, las aseguradoras de Florida pagaron más de $ 59 millones, y los operadores de Minnesota no debieron reembolsos.
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