Seguro médico suplementario de Medicare (SMI)
El Seguro Médico Suplementario de Medicare (SMI) describe una gama de seguros de salud vendidos por compañías de seguros privadas para complementar las pólizas de Medicare. También conocido como Medigap, este tipo de seguro cubre el costo de los servicios de atención médica que se encuentran fuera del alcance de los planes de seguro de la Parte A y la Parte B de Medicare.
DESGLOSE Seguro médico suplementario de Medicare (SMI)
El seguro de salud suplementario (SIM) de Medicare cubre las brechas comunes en los planes de seguro estándar de Medicare. Las personas que solicitan la cobertura de Medigap deben participar tanto en la cobertura de la parte A de Medicare como en la cobertura de la parte B. Los planes SIM complementan pero no reemplazan la cobertura primaria de Medicare.
Las personas aseguradas pagan las primas mensuales de estas pólizas privadas de SIM o Medigap directamente al proveedor de seguros. Esas primas existen más allá de las primas pagadas por las Partes A, B y D. de Medicare. Además, aunque las compañías de seguros privadas ofrecen los planes SIM, el gobierno federal exige que las compañías estandaricen la cobertura de las pólizas. Esta estandarización significa que Medigap Plan C del proveedor A proporcionará la misma cobertura que el Plan C del proveedor B.
Además, es necesario comprender que la cobertura de SIM o Medigap Plan C y Medicare Parte C son dos cosas diferentes. El Plan C generalmente cubrirá:
- Deducibles para la cobertura de la Parte A y la Parte B
- Pagos de coseguro a hospitales y cuidados paliativos
- Después de que se agote la cobertura original de Medicare, cubrirá los costos hospitalarios por hasta 365 días adicionales
- Coseguro y copagos para la cobertura de la Parte B de Medicare
- Coseguro para centros de enfermería especializada
- Tres pintas de sangre para procedimientos médicos.
- 80% del costo aprobado para cobertura de emergencia de viajes al extranjero
Los planes SIM no cubrirán los cargos del médico que excedan los cargos aceptables de Medicare y deben ser pagados por el paciente. La cobertura de seguro suplementario para odontología, visión y anteojos, audífonos y servicios de enfermería privada variará según el proveedor. Además, algunos proveedores pueden ofrecer beneficios adicionales para la atención a largo plazo y las coberturas de medicamentos recetados.
Todos los planes SIM deben cubrir condiciones preexistentes después de un período de espera de seis meses. Sin embargo, aquellos que tienen cobertura médica continua durante seis meses antes de inscribirse pueden evitar este período de espera.
El Período de Inscripción Abierta (OEP) de Medigap es de seis meses a partir del primer día del mes 65 de cumpleaños de la persona. Estos planes también pueden tener OEP durante seis meses después de suscribirse a la cobertura de la Parte B.
(Investopedia explica la diferencia entre coseguro y copago )
Una descripción general de las piezas de Medicare
La Parte A de Medicare incluye la cobertura de las facturas relacionadas con la atención hospitalaria, el centro de enfermería especializada o la atención en un hogar de ancianos, atención de hospicio y servicios de salud en el hogar. La mayoría de los afiliados no pagarán una prima anual por la cobertura de la Parte A. Sin embargo, las personas que presentaron menos de 30 trimestres de los impuestos de Medicare pagarán una prima anual. Medicare actualiza las primas cada año y, a partir de 2018, las primas anuales oscilan entre $ 232 y $ 422. La cobertura de la Parte A tendrá deducibles anuales y costos de coseguro. Los planes SIM ayudarán a cubrir estos gastos de bolsillo.
La Parte B de Medicare es una cobertura opcional en la mayoría de los casos. La cobertura de la Parte B ayuda a pagar una parte de la atención médica no hospitalaria, como visitas al médico, servicios de salud en el hogar, fisioterapia, equipo médico duradero, servicios ambulatorios, servicio de ambulancia y muchas otras necesidades médicas. Las primas anuales se basan en los ingresos obtenidos en los años anteriores a la inscripción. Al igual que la cobertura de la Parte A, Medicare ajusta las primas cada año. A partir de 2018, la tarifa base es de $ 134, pero aquellos que reciben beneficios del Seguro Social pueden ser menos. Las personas que obtienen un ingreso más alto en los años anteriores a la inscripción pagarán una prima anual más alta. La cobertura de la Parte B tendrá deducibles anuales y costos de coseguro. Los planes SIM ayudarán a cubrir estos gastos de bolsillo.
La Parte C de Medicare también se conoce como plan Medicare Advantage. Al igual que con las SIM, los planes Advantage provienen de proveedores privados. Estos planes incluyen y reemplazan la cobertura de Medicare Parte A, B y D, con la excepción de la atención de hospicio. Medicare paga las primas para los participantes. Los planes tienen una estructura de organización de mantenimiento de la salud (HMO), planes de organización de proveedores preferidos (PPO), planes privados de pago por servicio (PFFS) y planes de necesidades especiales (SNP). El gobierno federal prohíbe que las aseguradoras privadas vendan pólizas Medigap a personas inscritas en Medicare Advantage. Para ser elegible, la persona debe vivir en el área de servicio del plan, tener las Partes A y B de Medicare y no tener una enfermedad renal en etapa terminal. Estos planes provienen de proveedores privados que cuentan con la aprobación del gobierno.
Medicare Parte D es un programa de beneficios de medicamentos recetados. Los costos reales de un participante individual variarán dependiendo de varios factores, incluido el plan específico que elijan, los medicamentos que usan y la farmacia que seleccionen. Además, las personas con ingresos superiores a $ 85, 000 pueden pagar más que las personas de bajos ingresos. Estos planes provienen de proveedores privados que cuentan con la aprobación del gobierno. Las personas que se inscriben en la Parte D de Medicare tampoco pueden recibir cobertura de medicamentos recetados de un plan Medigap. La cobertura de la Parte B tendrá deducibles anuales y costos de coseguro. Medicare actualiza las cantidades máximas deducibles cada año que a partir de 2018 es de $ 405. Los planes SIM ayudarán a cubrir estos gastos de bolsillo.
Medigap Reclamaciones y Advertencias
La mayoría de las pólizas Medigap reciben información de reclamos de la Parte B de Medicare directamente del programa de Medicare. La aseguradora privada remitirá la diferencia directamente al proveedor de atención médica. Algunos planes envían pagos a los hospitales según la información de reclamo de la Parte A de Medicare, pero esto es menos común.
Medicare requiere que las políticas paguen directamente a cualquier médico que participe en Medicare si un paciente solicita que la compañía de seguros lo haga.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) advierten a los posibles compradores de las políticas de Medigap que estén atentos a las prácticas fraudulentas. Las estafas comunes incluyen tácticas de venta de alta presión, venta de pólizas duplicadas o venta de pólizas cuando las aseguradoras saben que las personas tienen cobertura de un programa gubernamental incompatible, como Medicaid o Medicare Advantage.
Además, algunos estados regulan los tipos de políticas de Medigap que se venden dentro de sus fronteras. Aunque las pólizas Medigap están relacionadas con Medicare, provienen únicamente de aseguradoras privadas. Quienes compren planes complementarios deben tener en cuenta que es ilegal que las aseguradoras privadas falsifiquen las políticas de Medigap como programas federales.
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