Seguro de salud: pago de afecciones preexistentes

Las palabras "afección preexistente" y "procedimiento experimental" a menudo son malas noticias para los pacientes en los Estados Unidos. Debido a que, en muchas circunstancias, los proveedores de seguro médico a menudo no están obligados a cubrir los costos asociados. Este artículo ayuda a explicar la terminología para ayudarlo a evitar los desafíos que pueden surgir cuando sus necesidades médicas no están cubiertas por su seguro de salud.

Definición de condición preexistente

Una condición preexistente es una enfermedad médica, lesión u otra condición que existía antes de la fecha en que el paciente se inscribió con un proveedor de seguro de salud. La mayoría de las compañías de seguros usan una de dos definiciones para identificar tales condiciones. Bajo la definición de "estándar objetivo", una condición preexistente es cualquier cosa para la cual el paciente ya haya recibido asesoramiento o tratamiento médico antes de inscribirse en un nuevo plan de seguro médico. Según la definición más amplia de "persona prudente", una condición preexistente es cualquier cosa para la cual los síntomas estaban presentes y una persona prudente habría buscado tratamiento. Las condiciones preexistentes pueden incluir enfermedades graves, como el cáncer; condiciones menos graves, como una pierna rota; e incluso medicamentos recetados. Cabe destacar que el embarazo es una afección preexistente que se cubrirá independientemente del tratamiento previo.

Si bien las definiciones son bastante fáciles de entender cuando sabe cuál se aplicará a sus circunstancias, se vuelve más complicado después de tener en cuenta las reglas adicionales con respecto a la cobertura. La navegación a través de la burocracia comienza con la comprensión de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA), que proporciona protección limitada para los consumidores inscritos en planes de seguro de salud grupales con respecto a la cobertura de atención médica y condiciones preexistentes.

Considere los siguientes tres escenarios.

Escenario 1: Cambio de trabajos
El primero implica cambiar de trabajo. Si estaba cubierto por el plan de atención médica de su empleador anterior y toma un trabajo con un nuevo empleador, el plan de seguro de salud de su nuevo empleador puede imponer un período de "retrospectiva" de seis meses. Durante ese tiempo, debe haber tenido una "cobertura acreditable" sin interrupciones de más de 63 días para recibir tratamiento inmediato por una afección preexistente. La cobertura acreditable incluye planes grupales de atención médica, seguro médico privado y cobertura COBRA; También puede incluir Medicare o Medicaid.

Los cálculos de cobertura acreditable se utilizan para determinar si el tratamiento inmediato de afecciones preexistentes estará disponible y cuánto tiempo deben esperar los pacientes si no son elegibles de inmediato. Si, por ejemplo, trabajó para su empleador anterior durante 15 meses y tuvo una cobertura de atención médica continua y luego se mudó inmediatamente al nuevo empleador, se le otorgará crédito por 15 meses de cobertura anterior. Cualquier condición preexistente sería elegible para tratamiento inmediato.

Si, por otro lado, trabajó para el empleador anterior durante 15 meses, tuvo cobertura de atención médica durante 11 meses y luego suspendió la cobertura durante tres meses antes de reanudarla durante un mes, solo el último mes de cobertura sería acreditable debido a la interrupción en cobertura fue mayor a 63 días. En este escenario, la cobertura de atención médica del nuevo empleador podría rechazar el tratamiento de afecciones preexistentes durante un período de 11 meses. Algunos empleadores complican aún más el problema al dividir la cobertura de atención médica en cinco categorías adicionales: salud mental, abuso de sustancias, medicamentos recetados, odontología y visión. Cada categoría de atención está sujeta al período de revisión de seis meses.

Si no ha tenido cobertura de atención médica en los últimos 12 meses, el plan de atención médica de su nuevo empleador puede rechazar el tratamiento por afecciones preexistentes por hasta un año. Si no se inscribe en el nuevo plan tan pronto como sea elegible para hacerlo, la inscripción tardía puede extender el retraso en la cobertura a 18 meses.

Escenario 2: compra de un seguro médico privado
En el segundo escenario, si tenía cobertura de salud patrocinada por el empleador y deseaba o necesitaba comprar un seguro de salud privado (debido a que su COBRA se agotó, por ejemplo), HIPAA garantiza que la nueva aseguradora cubrirá afecciones preexistentes siempre que haya tenido atención médica continua cobertura sin interrupciones de más de 63 días durante los últimos 18 meses. (Para más información sobre el seguro privado, lea Comprar seguro médico privado ).

Escenario 3: Cambio de proveedores de seguros
En el tercer escenario, si tenía un plan de seguro que compró por su cuenta que no está afiliado a su empleador, es posible que tenga problemas para encontrar cobertura para un tratamiento preexistente si desea cambiar de proveedor de seguro. El seguro privado puede revisar sus registros médicos y negarse a cubrirlo incluso si la afección que tuvo fue tratada hace muchos años. Tenga en cuenta que las aseguradoras obtienen ganancias cuando sus clientes no se enferman, por lo que asumir un cliente arriesgado no es lo mejor para sus intereses financieros. Con esto en mente, si actualmente está siendo tratado por una afección médica o tuvo una afección grave en el pasado, encontrar una nueva aseguradora puede ser un verdadero desafío.

Procedimiento experimental

Si bien obtener cobertura de seguro médico cuando tiene una afección preexistente puede ser un desafío difícil, hacer que la compañía de seguros pague un tratamiento experimental a veces puede ser imposible. Los procedimientos experimentales se clasifican por una amplia variedad de definiciones.

Por ejemplo, "no generalmente aceptado por la comunidad médica" es una frase común utilizada en relación con los procedimientos experimentales. Estos tratamientos de investigación a menudo son parte del esfuerzo para desarrollar un tratamiento y curar enfermedades graves, como el cáncer. Pero a menudo también son bastante caros, por lo que las aseguradoras tienen un incentivo financiero para rechazar la cobertura. Varios tratamientos con células madre son un ejemplo del tipo de procedimiento que puede caer en esta categoría.

Para averiguar qué procedimientos clasifica su proveedor de atención médica como experimentales, lea la información de su política. Si no puede encontrar los detalles en los materiales que tiene, comuníquese con su proveedor y solicite una descripción general por escrito de las políticas de cobertura.

Si busca tratamiento para un procedimiento que se clasifica como experimental y, por lo tanto, su proveedor de seguro lo rechaza, puede apelar la decisión. Si pierde la apelación, puede llevar el caso a los tribunales, aunque el sistema legal a menudo avanza muy lentamente, lo que podría ser perjudicial para alguien que está gravemente enfermo.

La línea de fondo

Para evitar las complicaciones que vienen con una afección preexistente, tome todas las medidas necesarias para mantener la cobertura de atención médica. Cuando cambie de trabajo, regístrese para una nueva cobertura de inmediato (o tan pronto como su empresa lo permita) para evitar un descanso de más de 63 días. Si pierde su trabajo, regístrese en COBRA para continuar sus beneficios. Si su cobertura COBRA finaliza antes de encontrar un nuevo empleador, compre un seguro médico privado. Si todo lo demás falla, comuníquese con el comisionado de seguros de su estado para obtener información sobre el programa de seguro de grupo de riesgo del estado.

Para obtener más información, consulte Introducción al seguro: seguro de salud y Encuentre seguro de salud seguro y asequible después del trabajo .