Medicaid vs. Medicare: ¿Cuál es la diferencia?

Si bien se parecen, Medicare y Medicaid son dos programas diferentes. Ambos pueden ayudarlo a pagar la atención médica y los gastos médicos, pero Medicare es un programa de seguro de salud federal basado en la edad que garantiza la cobertura para personas de 65 años o más y algunas personas más jóvenes con discapacidades. Por el contrario, Medicaid es un programa de asistencia pública para estadounidenses necesitados de todas las edades. Aquí le mostramos cómo distinguirlos y descubrir si califica para uno o ambos.

Medicare vs. Seguro de enfermedad

Seguro de enfermedad

Medicaid es un programa de asistencia pública basado principalmente en la necesidad financiera; se paga con fondos públicos recaudados a través de impuestos. A diferencia de Medicare, un programa federal, tanto los gobiernos estatales como el gobierno federal financian Medicaid. El programa, que proporciona seguro de salud a estadounidenses de bajos ingresos de todas las edades, funciona de manera diferente en cada estado, aunque se aplican pautas federales.

Siempre que exista una necesidad financiera, es probable que califique para Medicaid si pertenece a uno de los siguientes grupos:

• Está embarazada: ya sea soltera o casada, solicite Medicaid si está embarazada. Usted y su hijo estarán cubiertos.
• Padre de un menor o un adolescente que vive solo: si tiene un hijo menor de 18 años y tiene necesidades financieras, puede presentar una solicitud. Además, si su hijo está enfermo y necesita enfermería especializada, pero podría quedarse en casa con atención médica de calidad, Medicaid podría ayudarlo. Finalmente, Medicaid cubre a los adolescentes que viven solos. Algunos estados permiten la cobertura para "niños" de hasta 21 años.
• Envejecido, ciego o discapacitado: Medicare viene con pagos de primas a veces considerables. Si tiene más de 65 años y no puede pagar la cobertura de atención médica, solicite también Medicaid. Las personas con necesidades médicas pueden presentar su solicitud independientemente de su edad.
• Sin discapacidades, sin niños menores de 18 años: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio brinda a los estados la oportunidad de proporcionar Medicaid a personas de bajos ingresos menores de 65 años sin discapacidad o hijos menores. Consulte con su agencia estatal para obtener más información. Puede ver si su estado está expandiendo su cobertura de Medicaid aquí.

Consideraciones Especiales

Aunque los beneficios varían según el estado, se requiere que cada estado cubra ciertos tipos de atención. Estos incluyen servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención domiciliaria para ancianos y de salud, servicios de diagnóstico de laboratorio y rayos X, transporte a un centro médico y asesoramiento para dejar de fumar para mujeres embarazadas.

Además de pagar los gastos relacionados con Medicare, como hospitalización, médicos y medicamentos, Medicaid ofrece dos tipos adicionales de atención que Medicare no ofrece:

• Cuidado de custodia: El cuidado de custodia, o cuidado personal, lo ayuda con las actividades diarias. Estas actividades incluyen comer, bañarse, vestirse y usar el baño. La atención de custodia se puede proporcionar en un centro de enfermería especializada si está allí para una estadía de recuperación después de un accidente cerebrovascular o accidente. También se puede proporcionar en el hogar, como una forma de evitar ser admitido en un hogar de ancianos, o durante un período antes de que un hogar de ancianos se convierta en la mejor opción.
• Atención en hogares de ancianos : Medicaid es el principal proveedor de atención en hogares de ancianos a largo plazo. (Medicare pagará la enfermería especializada a corto plazo o la rehabilitación en un centro de enfermería especializada; sin embargo, no cubre la atención extendida). La atención en un hogar de ancianos bajo Medicaid es un tema complejo. Incluso si califica para ello en general, es posible que deba pagar parte del costo, dependiendo de sus ingresos y deducciones de impuestos. Los resultados del proceso de solicitud determinarán cuánto tiene que pagar, si corresponde.

Además, los estados pueden proporcionar beneficios más allá de los requisitos obligatorios, que incluyen cobertura de medicamentos recetados, fisioterapia y terapia ocupacional, optometría, servicios quiroprácticos, atención dental y más.

Las reglas de solicitud varían según el estado, pero tenga en cuenta que el proceso puede llevar semanas o incluso meses y podría requerir un examen médico, así como una amplia documentación de las transacciones financieras pasadas y presentes.

Los estándares de ingresos para Medicaid generalmente se basan en el Nivel Federal de Pobreza. Las pautas para su programa estatal de Medicaid detallarán los detalles de su situación. En algunos casos que involucran gastos médicos especialmente altos, su ingreso podría exceder las pautas y aún podría calificar para recibir ayuda como alguien que es "médicamente necesitado".

Calificar como "médicamente necesitado" implica un proceso a través del cual se le permite restar, o "gastar", sus gastos médicos para llegar por debajo de un cierto nivel de ingresos. Las reglas varían según el estado. El sitio web Medcaid.gov lo ayudará a vincularlo a una oficina regional que puede aclarar si esta opción está disponible para usted.

Además de los ingresos, algunos de sus activos contarán para determinar si usted es elegible para Medicaid. Los activos contables incluyen acciones y bonos, certificados de depósito, los fondos dentro de cuentas corrientes / de ahorro, propiedades (que no sean su residencia principal) y vehículos adicionales (si tiene más de uno). En la mayoría de los estados, la cantidad de activos contables que puede retener y aún calificar para Medicaid es de $ 2, 000 para un individuo y $ 3, 000 para una pareja. Algunos activos no cuentan para el total: una casa, automóvil, efectos personales, muebles para el hogar y artículos para el hogar, entre otros.

Dado que Medicare tiene una cobertura muy limitada para hogares de ancianos, las personas mayores que lo necesitan a veces intentan calificar para Medicaid, especialmente cuando intentan asegurarse de que les sobra dinero suficiente para un cónyuge que no está recibiendo atención.

Las personas que tienen más de la cantidad permitida de activos tienen que gastar hasta que alcanzan un nivel de ingresos que los califica para Medicaid. La reducción de gastos funciona de manera diferente según su estado, pero es posible que pueda pagar deudas, pagar por adelantado una hipoteca y otros préstamos, reparar o renovar una casa, pagar por adelantado los gastos del funeral y comprar ciertos productos de inversión, según lo que permita el estado.

Si encaja en cualquiera de los grupos anteriores, es posible que pueda recibir los beneficios de Medicaid incluso si está por encima de los límites de ingresos, siempre que su estado tenga un Programa de ingresos excesivos de Medicaid. Similar a un deducible, es posible que deba pagar una cierta cantidad de sus gastos cada mes antes de que los beneficios de Medicaid se hagan cargo. Y si está gastando menos, tiene que gastar una cierta cantidad de años antes de presentar la solicitud.

¿Por qué? Porque las autoridades conocen a las personas que agotan los activos solo para calificar para Medicaid. Cuando realiza la solicitud, el estado "mira hacia atrás" cinco años para determinar si transfirió, vendió por debajo del valor justo de mercado o regaló activos que lo hubieran dejado no elegible para el programa. Si es así, puede estar sujeto a lo que se conoce como penalización por transferencia. Por lo general, la multa es un período de "tiempo de espera" durante el cual no puede recibir los beneficios de Medicaid, a pesar de que ahora califica técnicamente.

El proceso para determinar la multa implica negar beneficios en proporción al tiempo que podría haber pagado por un hogar de ancianos si hubiera conservado esos activos. El período retrospectivo comienza cuando solicita Medicaid. Entonces, incluso si la transferencia fue hasta hace cinco años, podría desencadenar la penalización.

Seguro médico del estado

Piense en Medicare como una póliza de seguro de salud que se ofrece al conjunto de personas de la tercera edad, junto con personas menores de 65 años que están discapacitadas de ciertas maneras. Se considera un derecho: si pagó impuestos de Medicare sobre sus ganancias mientras trabajaba (por lo general, se deducen automáticamente de su cheque de pago, al igual que las contribuciones del Seguro Social), usted es automáticamente elegible para Medicare a los 65 años. No es un ingreso. establecido.

Medicare viene en cuatro partes. Algunas partes requieren el pago de una prima mensual similar al seguro médico privado, pero el programa no se basa en la necesidad financiera:

• La Parte A cubre la atención hospitalaria: cubre el costo de estar en un centro médico.
• La Parte B cubre médicos, exámenes médicos y procedimientos: Básicamente, cualquier cosa que se le haga. Hay una prima mensual para la cobertura de la Parte B.
• Parte C Medicare Advantage: esta es una alternativa a la cobertura tradicional de Medicare. La cobertura a menudo incluye las Partes A, B y D. Las compañías de seguros privadas administran los planes Medicare Advantage.
• Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D : la Parte D es administrada por compañías de seguros privadas, y se requiere que la tenga a menos que tenga cobertura de otra fuente. La Parte D requiere que pague una prima mensual en la mayoría de los casos.

Medicare no es un plan de seguro de salud integral. Si solo tiene Medicare tradicional, hay brechas en la cobertura. Por ejemplo, Medicare no cubre la atención a largo plazo, a menos que compre una póliza Medicare Advantage o Medigap.

Consideraciones Especiales

Incluso si no es elegible para Medicaid, puede calificar para uno de los tres Programas de Ahorros de Medicare (MSP), administrados por el programa Medicaid de su estado.

Los límites federales de ingresos y recursos enumerados a continuación son para 2015. Los límites para 2016, cuando se publiquen, serán ligeramente más altos. Algunos estados tienen asignaciones más liberales, por lo que podría valer la pena aplicar incluso si está por encima del límite.

• Programa de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): QMB ayuda a pagar las primas de la Parte A de Medicare, las primas de la Parte B, los deducibles, el coseguro y los copagos. Los límites de ingresos son $ 1, 001 para un individuo y $ 1, 348 para una pareja. El valor de los activos (o "recursos") que puede poseer están limitados a $ 7, 280 para una sola persona y $ 10, 930 para una pareja.
• Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB): SLMB ayuda a pagar el costo de las primas de la Parte B de Medicare. Los ingresos de SLMB se limitan a $ 1, 197 para un individuo y $ 1, 613 para una pareja. Los límites de recursos son los mismos que para el programa QMB.
• Programa para Individuos Calificados (QI): QI ayuda a pagar el costo de las primas de la Parte B de Medicare solamente. Cada año, debe solicitar los beneficios de QI (o volver a solicitar). Estos beneficios se otorgan por orden de llegada; Se da prioridad a aquellos que recibieron beneficios de QI el año anterior. Los límites de ingresos son $ 1, 345 (individual) y $ 1, 813 (pareja). Los recursos permitidos son los mismos que para QMB y SLMB. Es posible que no reciba los beneficios de QI si califica para Medicaid.

Si califica para un programa QMB, SLMB o QI, automáticamente califica para recibir "Ayuda adicional" para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). Al determinar el valor de sus recursos, se contabilizan los saldos de sus cuentas corrientes y de ahorro, así como el valor de todas las acciones y bonos. Su hogar, un automóvil, una parcela de entierro más $ 1, 500 en gastos de entierro, muebles y otros artículos domésticos y personales no se cuentan.

Si alguien califica tanto para Medicare como para Medicaid, tiene “doble elegibilidad”. Bajo este estado, la mayoría o la totalidad de sus costos de atención médica estarán cubiertos. Medicaid pagará la mayoría de sus primas de las Partes A y B de Medicare (si tiene primas), junto con los deducibles y copagos que pueda tener. No importa si obtiene su cobertura de Medicare a través de Medicare tradicional o un plan de la Parte C de Medicare Advantage (MA).

Si tiene “doble elegibilidad” y recibe Medicaid completo, su cobertura de medicamentos recetados (Parte D) pasará por Medicare, pero automáticamente calificará para recibir Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos. Además, Medicaid puede cubrir algunos medicamentos que Medicare no cubre.

Como contribuyente, usted contribuye a Medicare durante sus años de trabajo y recibirá la cobertura de la Parte A probablemente sin costo alguno para usted. Es posible que se requiera una cobertura adicional, como la Parte B y la Parte D, que podría incluir una prima mensual. Debido a que Medicare tiene brechas en la cobertura, es probable que necesite una cobertura adicional que podría venir con una prima mensual adicional además de lo que ya paga.

Medicaid es un programa basado en las necesidades. Aunque los estados tienen la opción de cobrar tarifas de bolsillo, ciertos grupos, como los niños y las personas que viven en instituciones, generalmente están exentos de estos costos.

Con las expectativas de vida cada vez más largas, y los ahorros para la jubilación se están quedando cortos, cada vez más personas mayores podrían encontrarse calificando para los beneficios de Medicaid, ya sea total o parcialmente. Además de ayudar con los costos médicos, Medicaid ofrece cobertura que normalmente no está disponible a través de Medicare, como la atención extendida en hogares de ancianos y servicios de custodia o cuidado personal. Pero dado que los requisitos de ingresos son estrictos y el programa penaliza a las personas que intentan deshacerse de los activos justo antes de presentar su solicitud, se requiere una planificación a largo plazo para calificar.

Para llevar clave

• Aunque hay dos programas diferentes, tanto Medicaid como Medicare pueden ayudarlo a pagar los gastos de atención médica.
• Medicaid es un programa de asistencia pública basado principalmente en la necesidad financiera; se paga con fondos públicos recaudados a través de impuestos.
• Medicare es una póliza de seguro de salud que se ofrece al conjunto de personas de la tercera edad, junto con personas menores de 65 años que están discapacitadas de ciertas maneras.