¿Qué no cubre el seguro de salud?

Navegar por la cobertura del seguro de salud es una tarea monumental. Hay algo diferente en el cuidado de la salud que crea un problema de agencia entre los diferentes participantes en el sistema, lo más llamativo es que el consumidor no tiene voz sobre qué servicios se prestan, qué servicios están cubiertos y cuánto será responsable en última instancia. Para pagar. No es un escenario poco común que un médico solicite un servicio, el paciente sigue las órdenes del médico, el seguro paga solo una parte o ninguna y el paciente queda con la bolsa y la factura.

Otro escenario común es un paciente que llama a su médico para preguntar el precio de una prueba o tratamiento en particular, solo para que le digan que el precio es desconocido. O quién llama a su aseguradora de salud para preguntar cuál es la tarifa habitual para un servicio, para determinar cuánto se cubrirá, solo para que le digan "depende". Nadie iría a la tienda de electrónica local y compraría un televisor sin saber el precio, pero en atención médica, esto es básicamente lo que se espera que hagan los pacientes.

Para ser justos, las compañías de seguros de salud, tradicionalmente conocidas como una especie de guardián de la atención médica, lo han reconocido y en los últimos años han tratado de mejorar la transparencia de los precios. A pesar de estos esfuerzos, existen muchas dificultades asociadas con la cobertura del seguro de salud y aprender a navegar por ellas debería ser un consumidor de atención médica más educado.

Para llevar clave

• La cobertura del seguro de salud generalmente cubre la mayoría de las visitas al médico y al hospital, medicamentos recetados, atención médica y dispositivos médicos.
• La mayoría de los seguros de salud no cubrirán procedimientos electivos o cosméticos, tratamientos de belleza, uso de medicamentos fuera de etiqueta o tecnologías nuevas.
• Si se niega la cobertura de salud, los titulares de pólizas y apelan por excepciones o asignaciones basadas en la situación y el pronóstico de un individuo.

Medicare: la hoja de ruta

Medicare proporciona la mayor información sobre los beneficios cubiertos para los consumidores. El sistema de Medicare es un sistema de seguro de salud administrado por el gobierno federal que se otorga principalmente a ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años. En general, la base para todo diseño de beneficios de seguro de salud es el sistema de Medicare. Muchos beneficios del plan básico del modelo de seguro médico comercial después de los beneficios otorgados a los beneficiarios de Medicare. La atención se centra en la salud y el bienestar en lugar de la enfermedad; Medicare no cubre por completo los exámenes físicos anuales y el tratamiento de dolencias graves también suele requerir un copago o un coseguro. Después de establecer el diseño básico del plan, se agregan otros beneficios según los requisitos del patrocinador del plan (como un empleador).

Para comprender los conceptos básicos de lo que cubre el plan de Medicare, puede visitar el sitio web medicare.com. Medicare no es un sistema de "adopción temprana"; por lo tanto, la mayoría de las nuevas tecnologías generalmente no están cubiertas en absoluto, o tan sólidamente como otras tecnologías más probadas en el tiempo. Un ejemplo son los stents liberadores de fármacos versus los stents de metal desnudo en procedimientos cardíacos o los reemplazos cerámicos de cadera en comparación con el metal tradicional. Es mucho más fácil obtener cobertura para procedimientos probados en lugar de aquellos que potencialmente podrían considerarse como "procedimientos de prueba". Del mismo modo, las pruebas de laboratorio cubiertas suelen retrasar la tecnología más nueva; Un ejemplo es la prueba de Papanicolaou thinprep.

Servicios generalmente no cubiertos

Aunque cada plan de beneficios es diferente, dependiendo de las necesidades del patrocinador y de las regulaciones estatales (cada estado tiene su propio comisionado de seguros), existen servicios que generalmente no están cubiertos por la mayoría de los planes.

Costos de belleza

Muchos servicios que mejoran la apariencia exterior de una persona, como la cirugía plástica y algunos procedimientos dermatológicos, a menudo no están cubiertos por los planes típicos. Curiosamente, dado que los consumidores eligen someterse a estos procedimientos, existe una gran transparencia de precios para ellos. Si un consumidor desea la depilación láser, puede llamar a cualquier número de proveedores y cada uno podrá cotizar inmediatamente un precio.

Tratamientos de fertilidad

Estos costos generalmente no están cubiertos por el seguro de salud, aunque las aseguradoras de salud están obligadas a pagar todas las pruebas necesarias para hacer un diagnóstico. Sin embargo, esta es una de las áreas de tratamiento que difieren entre los estados.

Sin marca

Los medicamentos recetados se prueban y aprueban para trastornos específicos, como las enfermedades autoinmunes. A veces, estos medicamentos se pueden recetar para trastornos que no figuran en la "etiqueta". En algunos casos, la compañía de seguros puede rechazar el pago de estos usos no autorizados.

Nuevas tecnologías en productos o servicios

Cubrir estos costos a menudo ocurre lentamente, particularmente si la tecnología no demuestra un beneficio adicional por los costos adicionales. Las compañías médicas tienen la tarea de demostrar que un nuevo medicamento, producto o prueba proporciona un beneficio medible para el consumidor, de modo que el costo mejorará las tasas de mortalidad o morbilidad. Dado que Medicare no es uno de los primeros en adoptar nuevas tecnologías, otros planes de seguro generalmente hacen lo mismo y esperan más información antes de incluirla en los beneficios cubiertos.

Recurso

Aunque hay servicios que generalmente no están cubiertos, hay "casos especiales" en los que las compañías de seguros hacen excepciones y cubren estos servicios. Sin embargo, en muchos casos donde los servicios no están cubiertos, hay varios otros cursos de acción que los consumidores pueden tomar.

• En los casos en que una nueva tecnología proporciona beneficios adicionales en comparación con la tecnología anterior, los consumidores intentan varias cosas para que la compañía de seguros pague. Muchas compañías de seguros requieren que los médicos "prueben" por qué el procedimiento o producto más costoso es más beneficioso. Además, a menudo una compañía de seguros puede pagar una cantidad específica por un procedimiento y el paciente puede pagar la diferencia para obtener la nueva tecnología; en otras palabras, hay cobertura parcial disponible. El primer paso en este proceso es analizar la cobertura con la compañía de seguros, determinar qué cubrirá y tener un acuerdo con el médico sobre el costo total y lo que usted deberá pagar.
• Muchos medicamentos o servicios nuevos introducidos en el mercado se someten a pruebas para probar beneficios o usos adicionales. Los consumidores pueden intentar entrar en una de las pruebas y obtener el servicio o producto como parte de la prueba. Sin embargo, aunque cada ensayo está diseñado de manera diferente, muchos tienen un grupo de participantes que reciben un "placebo", un tratamiento falso, por lo que no se les garantiza el medicamento o servicio. Su médico debería poder ayudarlo a conocer cualquier ensayo disponible, ya que la FDA requiere la inclusión de ensayos de medicamentos (ensayos clínicos.gov).
• Las compañías de seguros de salud ofrecen la opción de que las personas aseguradas compren una cláusula adicional, una característica adicional de la póliza, para un beneficio cubierto específico. Sin embargo, estos corredores pueden ser costosos y es posible que no se puedan comprar para todos los tratamientos.
• Las personas cubiertas pueden impugnar un rechazo por parte de una compañía de seguros. Se requiere que cada compañía de seguros proporcione a una persona asegurada el procedimiento requerido para apelar. Además, si el proceso de apelaciones resulta en otra denegación, el consumidor asegurado puede apelar al comisionado de seguros del estado para una revisión del caso. El proceso puede ser algo largo pero a menudo no tiene costo para la persona asegurada.

Otros riesgos de seguro

Algunos consultorios médicos ayudarán a los consumidores a navegar por el laberinto del seguro para determinar la cobertura. Sin embargo, como consumidor, se recomienda que hable directamente con la compañía de seguros para validar que el procedimiento está cubierto. A pesar de esta recomendación, las compañías de seguros a veces no hablan con el miembro, y solo con el consultorio del médico, una experiencia bastante frustrante. Sin embargo, la persistencia generalmente vale la pena.

Hay muchos otros riesgos de cobertura de seguro que los consumidores deben tener en cuenta. Algunos de los más comunes son:

• La aprobación previa es un área de importancia a la que debe prestar atención, ya que muchos planes de seguro lo requieren para procedimientos particulares.
• Dentro de la red o fuera de la red: muchos planes de seguro están diseñados con médicos e instalaciones dentro de la red. Estos proveedores dentro de la red a menudo tienen un contrato negociado con la compañía de seguros para pagar un precio acordado por varios servicios. Asegúrese de que todos los componentes para un procedimiento estén cubiertos. Por ejemplo, verifique que no solo un cirujano y el hospital estén en la red, sino también el anestesiólogo. Asegúrese de que las pruebas se envíen a un laboratorio dentro de la red o preferido.
• El costo y la cobertura de los medicamentos recetados varían, según el formulario del plan. El formulario, que generalmente se encuentra en el sitio web de una aseguradora de salud, detalla medicamentos más baratos a través del nivel 1 frente al nivel 3, sustitutos o versiones genéricas de los medicamentos. Además, algunos medicamentos especializados, como los inyectables, pueden requerir una aprobación previa adicional antes de que la compañía de seguros los pague.

La línea de fondo

Comprender y trabajar dentro de las pautas del seguro de salud es complejo. Muchas compañías brindan a los miembros acceso a una gran cantidad de información en sitios web seguros. Esta información puede ayudar a los miembros a seleccionar un médico o centro, revisar el formulario de medicamentos y obtener otra información interesante. Pero para comprender qué es un beneficio cubierto, tener una discusión en vivo con un representante de seguros es el mejor curso de acción. A medida que más y más de los costos de atención médica se transfieren al miembro, el miembro también debe tomar cada vez más la decisión de "comprar".