Coseguro vs. Copagos: ¿Cuál es la diferencia?

No importa qué tipo de póliza de seguro de salud tenga, es esencial saber la diferencia entre un copago y un coseguro. Estos y otros costos de bolsillo afectan la cantidad que pagará por la atención médica que usted y su familia reciben.

Para llevar clave

• Un copago es una tarifa fija que paga por recetas, visitas al médico y otros tipos de atención.
• El coseguro es el porcentaje de los costos que paga después de alcanzar su deducible.
• Un deducible es el monto establecido que paga por los servicios médicos y las recetas antes de que entre en vigencia su coseguro.

¿Qué es un deducible?

Primero, para comprender la diferencia entre el coseguro y los copagos, es útil conocer los deducibles.

Un deducible es un monto fijo que paga cada año por su atención médica antes de que su plan comience a compartir los costos de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 3, 000, debe pagar $ 3, 000 antes de que su seguro entre en vigor por completo.

Si tiene dependientes en su póliza, tendrá un deducible individual y un monto diferente (mayor) para la familia.

Si tiene un plan de salud con deducible alto, puede ser elegible para reservar dinero en una cuenta de ahorro de salud con ventajas impositivas.

¿Qué son los copagos?

Los copagos (o copagos) son montos establecidos que usted paga a su proveedor médico cuando recibe servicios. Los copagos generalmente comienzan en $ 10 y aumentan a partir de ahí, según el tipo de atención que reciba. Por lo general, se aplican diferentes copagos a visitas al consultorio, visitas a especialistas, atención de urgencia, visitas a la sala de emergencias y recetas.

Su copago se aplica incluso si aún no ha alcanzado su deducible. Por ejemplo, si tiene un copago de especialista de $ 50, eso es lo que pagará para ver a un especialista, ya sea que haya alcanzado o no su deducible.

La mayoría de los planes cubren los servicios preventivos al 100%, lo que significa que no deberá nada.

En general, los copagos no cuentan para su deducible, pero sí cuentan para su límite máximo de gastos de bolsillo para el año.

¿Qué es el coseguro?

El coseguro es el porcentaje de gastos médicos cubiertos que paga después de haber alcanzado su deducible. Su plan de seguro de salud paga el resto. Por ejemplo, si tiene un plan "80/20", significa que su plan cubre el 80% y usted paga el 20%, hasta que alcance su límite máximo de gastos de bolsillo.

Aún así, el coseguro solo se aplica a los servicios cubiertos. Si tiene gastos por servicios que el plan no cubre, será responsable de la factura completa. Si no está seguro de lo que cubre su plan, revise su folleto de beneficios o llame al proveedor de su plan.

¿Qué son los desembolsos máximos?

Una vez que alcanza su desembolso máximo, su plan de seguro de salud cubre el 100% de todos los servicios cubiertos por el resto del año. Cualquier dinero que gaste en deducibles, copagos y coseguros cuenta para su máximo de bolsillo. Sin embargo, las primas no cuentan, y tampoco lo que gasta en servicios que su plan no cubre.

Al igual que los deducibles, puede tener dos límites de desembolso: uno individual y uno familiar.

Dentro de la red frente a fuera de la red

Algunos planes tienen dos conjuntos de deducibles, copagos, coseguros y desembolsos máximos: uno para proveedores dentro de la red y otro para proveedores fuera de la red.

Los proveedores dentro de la red son médicos o centros médicos con los que su plan ha negociado tarifas especiales. Los proveedores fuera de la red son todo lo demás, y generalmente son mucho más caros.

Tenga en cuenta que dentro de la red no necesariamente significa cerca de donde vive. Podría tener un plan de Carolina del Norte y ver a un proveedor dentro de la red en la Clínica Cleveland en Ohio.

Siempre que sea posible, asegúrese de estar utilizando proveedores dentro de la red para todas sus necesidades de atención médica. Si tiene ciertos médicos e instalaciones que le gustaría utilizar, asegúrese de que sean parte de la red de su plan. De lo contrario, podría tener sentido financiero cambiar de plan durante el próximo período de inscripción abierta.

Ejemplo de copago y coseguro

Para ayudar a explicar los copagos y coseguros, aquí hay un ejemplo simplificado.

Supongamos que tiene un plan individual (sin dependientes) con un deducible de $ 3, 000, copagos de especialista de $ 50, coseguro 80/20 y un límite máximo de gastos de bolsillo de $ 6, 000.

Usted va a su chequeo anual (gratis, ya que es un servicio preventivo) y menciona que le duele el hombro. Su médico lo envía a un especialista en ortopedia (copago de $ 50) para que lo examine más de cerca.

Ese especialista recomienda una resonancia magnética para averiguar qué está pasando. La resonancia magnética cuesta $ 1, 500. Usted paga el monto total ya que aún no ha alcanzado su deducible.

Resulta que tiene un manguito rotador roto y necesita cirugía para repararlo. La cirugía cuesta $ 7, 000. Ya pagó $ 1, 500 por la resonancia magnética, por lo que debe pagar $ 1, 500 de las facturas de la cirugía para alcanzar su deducible y que se aplique el coseguro. Después de eso, su participación es del 20%, que, en este ejemplo, es de $ 1, 100. En general, su manguito rotador roto le cuesta $ 4, 100.

La línea de fondo

Cuando compra un plan de seguro de salud, las descripciones del plan siempre especifican las primas (la cantidad que paga cada mes para tener el plan), deducibles, copagos, coseguros y límites de desembolso. En general, las primas son más altas para los planes que ofrecen beneficios de costo compartido más favorables.

Si generalmente es una persona sana y cuidadosa, un plan de bajo costo con límites más altos puede funcionar para usted. Sin embargo, si espera tener gastos de atención médica significativos, podría valer la pena gastar más en primas cada mes para tener un plan que cubra más de sus costos.