Organización de Mantenimiento de Salud (HMO)
Una persona que necesita asegurar su propio plan de seguro de salud puede encontrar una variedad de proveedores de seguro de salud con características únicas. Un tipo de proveedor de seguros que es popular en el mercado de seguros de salud es la organización de mantenimiento de la salud (HMO), que incluye una red de médicos bajo su cobertura.
Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una red u organización que brinda cobertura de seguro de salud por una tarifa mensual o anual. Una HMO está compuesta por un grupo de proveedores de seguros médicos que limitan la cobertura a la asistencia médica brindada por médicos que están bajo el contrato de la HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas ya que los proveedores de salud tienen la ventaja de que los pacientes se dirijan a ellos, pero estos contratos también agregan restricciones adicionales a los miembros de la HMO.
Al decidir si optar por un plan HMO, debe considerar el costo de las primas, los costos de bolsillo, si su afección médica requiere atención especializada y si es importante tener su propio proveedor de atención médica primaria.
Cómo funciona una HMO
Una HMO es una entidad pública o privada organizada que brinda servicios de salud básicos y complementarios a sus suscriptores. La organización asegura su red de proveedores de salud mediante la celebración de contratos con médicos de atención primaria, centros clínicos y especialistas. A las entidades médicas que celebran contratos con la HMO se les paga una tarifa acordada para ofrecer una gama de servicios a los suscriptores de la HMO. El pago acordado permite que una HMO ofrezca primas más bajas que otros tipos de planes de seguro de salud mientras conserva una atención de alta calidad de su red.
Los suscriptores de HMO pagan una prima mensual o anual para acceder a los servicios médicos en la red de proveedores de la organización, pero también se limitan a recibir atención médica de estos proveedores médicos contratados. Una persona asegurada debe obtener su atención y servicios de los médicos de la red HMO, sin embargo, cierta atención médica fuera de la red puede estar cubierta por la HMO. Estos tipos de servicios incluyen atención de emergencia y diálisis.
Además, la cobertura bajo una organización de mantenimiento de la salud puede requerir que el asegurado viva o trabaje en el área de red del plan para ser elegible para la cobertura. En los casos en que un suscriptor recibe atención urgente mientras está fuera de la región de la red HMO, la HMO puede cubrir los gastos. Cualquier atención fuera de la red que no sea de emergencia recibida se pagará de su bolsillo.
Además de las primas bajas, generalmente hay deducibles bajos o nulos con una HMO. En cambio, la organización cobra un monto, conocido como copago (copago), por cada visita clínica, prueba o receta. Los copagos en las HMO son generalmente bajos y ascienden a $ 5, $ 10 o $ 20 por cuidado, lo que minimiza los gastos de bolsillo y hace que los planes HMO sean asequibles para las familias y los empleadores.
El asegurado debe elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red de proveedores de atención médica locales bajo un plan HMO. Un médico de atención primaria suele ser el primer punto de contacto de un individuo para todos los problemas relacionados con la salud. Esto significa que una persona asegurada no puede ver a un especialista a menos que el PCP lo remita a un especialista.
Sin embargo, ciertos servicios especializados, como las mamografías de detección, no requieren referencias. Un especialista al que se refiere a una persona asegurada generalmente se encuentra dentro de la cobertura HMO, por lo que los servicios prestados por el especialista estarán cubiertos por el plan HMO después de que se realicen los copagos. Se notificará al suscriptor si su médico de atención primaria abandona la red, en cuyo caso, tendrá que elegir otro médico dentro del plan HMO.
Para llevar clave
- Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una red u organización que brinda cobertura de seguro de salud por una tarifa mensual o anual, compuesta por un grupo de proveedores de seguros médicos que limitan la cobertura a la asistencia médica brindada por médicos que están bajo el contrato de la HMO. .
- Estos contratos permiten que las primas sean más bajas, ya que los proveedores de salud tienen la ventaja de que los pacientes se dirijan a ellos, pero estos contratos también agregan restricciones adicionales a los miembros de la HMO.
- Los planes HMO requieren que los participantes reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado conocido como el médico de atención primaria (PCP).
Organización de proveedores preferidos (PPO) versus planes HMO
Los planes HMO requieren que los participantes reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado. Una organización de proveedores preferidos (PPO) es, de manera similar, un acuerdo de atención médica en el que los profesionales y las instalaciones médicas brindan servicios a clientes suscritos a tarifas reducidas. Los proveedores médicos y de atención médica de PPO se denominan proveedores preferidos.
Los participantes de PPO son libres de utilizar los servicios de cualquier proveedor dentro de su red. La atención fuera de la red está disponible pero resultará en costos más altos para el asegurado. A diferencia de un PPO, los planes HMO requieren que los participantes reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado.
Ambos programas permiten servicios especializados. Sin embargo, el médico de atención primaria designado debe proporcionar una referencia al especialista bajo un plan HMO. Los planes PPO son los más antiguos y, debido a su flexibilidad y menores costos de bolsillo, el plan de atención médica administrada más popular a partir de 2018.
Punto de servicio (POS) versus planes HMO
Un plan de punto de servicio (POS) es como un HMO, ya que requiere que el titular de la póliza elija un médico de atención primaria dentro de la red y obtenga referencias de ese médico si desea que el plan cubra los servicios de un especialista. Y un plan de punto de servicio es como un PPO en el sentido de que aún brinda cobertura para servicios fuera de la red, pero el titular de la póliza tendrá que pagar más que si usara servicios dentro de la red.
Sin embargo, el plan POS pagará más por un servicio fuera de la red si es referido por el médico de atención primaria que si el titular de la póliza sale de la red sin una referencia. Las primas para un plan POS se encuentran entre las primas más bajas que ofrece un HMO y las primas más altas de un PPO.
Los planes POS requieren que el titular de la póliza haga copagos, pero los copagos dentro de la red a menudo son de solo $ 10 a $ 25 por cita. Los planes POS tampoco tienen deducibles para los servicios dentro de la red, lo cual es una ventaja significativa sobre los PPO.
Además, los planes POS ofrecen cobertura nacional, que beneficia a los pacientes que viajan con frecuencia. Una desventaja es que los deducibles fuera de la red tienden a ser altos para los planes POS, por lo que los pacientes que usan servicios fuera de la red pagarán el costo total de la atención de su bolsillo hasta que alcancen el deducible del plan. Además, un paciente que nunca utiliza los servicios fuera de la red de un plan POS probablemente estaría mejor con una HMO debido a sus primas más bajas.
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