Máximo de gastos de bolsillo
¿Qué significa el desembolso máximo? Este número, también llamado límite de gastos de bolsillo, es lo máximo que pagará cada año un asegurado de salud por los gastos cubiertos de atención médica. Estos límites ayudan a los asegurados a controlar el riesgo al limitar su parte de los costos de atención médica. También ayuda a las aseguradoras a controlar el riesgo al hacer que los asegurados sean responsables de parte de sus costos de atención médica.
Después de que el asegurado alcanza el máximo de desembolso, la compañía de seguros de salud paga el 100% de los gastos de atención médica permitidos. Esto ayuda a la persona a evitar problemas financieros importantes asociados con los altos costos de atención médica en años en los que necesita mucho tratamiento.
Máximo de su bolsillo explicado
Las primas del seguro de salud no cuentan para el desembolso máximo. Tampoco los cargos por facturación de saldo por los servicios que recibe de proveedores fuera de la red.
Además, los costos que no se consideran gastos cubiertos no se destinan al desembolso máximo. Por ejemplo, si el asegurado paga $ 2, 000 por una cirugía electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Eso significa que un asegurado podría terminar pagando más del límite de desembolso en un año determinado.
Aún así, los deducibles, copagos y coseguros cuentan para el desembolso máximo bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Para 2020, los desembolsos máximos son de $ 8, 150 para individuos y $ 16, 300 para familias. Estos límites aumentaron de $ 7, 900 y $ 15, 600, respectivamente, para 2019.
Los planes de seguro médico de bronce y plata del Mercado de Seguros de Salud tienen primas mensuales más bajas y límites de desembolso más altos. Los planes de oro y platino, que tienen primas mensuales más altas, generalmente tienen límites de bolsillo más bajos.
Sin embargo, las personas y familias de bajos ingresos pueden calificar para los desembolsos máximos reducidos a través de los descuentos de reducción de costos compartidos. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado en la categoría de plata.
Máximo de gastos de bolsillo frente a deducible
Un desembolso máximo máximo difiere del deducible del plan. Las cantidades que paga por los servicios cubiertos se destinan primero a su deducible. Esa es la cantidad que debe pagar antes de que su seguro entre en vigencia.
Una vez que alcanza el deducible, puede ser responsable de un porcentaje de los costos cubiertos (llamado coseguro). Estos pagos lo ayudan a alcanzar su desembolso máximo. Una vez que alcanza esa cantidad, el plan de seguro paga el 100% de los gastos cubiertos.
Cómo funcionan los límites de desembolso
Aquí hay un ejemplo de cómo funcionan los desembolsos máximos. Suponga que su desembolso máximo es de $ 6, 000, su deducible es de $ 4, 500 y su coseguro es del 40%.
Si tiene una cirugía cubierta que cuesta $ 10, 000, primero pagará su deducible de $ 4, 500, lo que deja $ 5, 500 de la factura. Dado que su coseguro es del 40%, deberá otros $ 2, 200 y la compañía de seguros cubrirá los $ 3, 300 restantes, si no tuviera un desembolso máximo.
En cambio, sus gastos anuales tienen un límite de $ 6, 000. Ya ha pagado $ 4, 500, por lo que paga solo $ 1, 500 del saldo de $ 5, 500. La compañía de seguros recoge los $ 4, 000 restantes. El costo total de la cirugía es de $ 6, 000 y su seguro paga por completo sus visitas de seguimiento con su médico dentro de la red, ya que ha alcanzado su desembolso máximo durante el año.
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