¿Qué cubre Medicare?
La cobertura de Medicare puede ser confusa y, si se calcula mal, muy costosa. En este artículo, aclararemos algunos conceptos erróneos comunes sobre Medicare, así como sus reglas de elegibilidad.
Medicare 101
En 1965, el presidente Lyndon Johnson firmó el programa original de Medicare. El programa originalmente cubrió dos porciones:
- Parte A - Seguro hospitalario
- Parte B - Seguro médico
La Parte A cubre una gran parte de los costos relacionados con el hospital para personas elegibles mayores de 65 años y solo incluye atención médicamente necesaria y especializada, no atención de custodia. Las personas que no son elegibles para la cobertura pueden participar en el programa si pagan una tarifa mensual
La Parte B es opcional y paga una parte de la atención médica no hospitalaria, como visitas al médico y otros servicios ambulatorios. Hay una tarifa mensual para este programa. La tarifa fue de $ 93.50 en 2007 y es probable que aumente en el futuro. La cobertura de la Parte B está sujeta a varios deducibles y copagos.
El programa Medicare aún cumple su función original, pero se expandió en 1997 y se perfeccionó en 1999 para incluir:
- Parte C - " Medicare" + Opción, ahora conocida como "Medicare Advantage"
La Parte C brinda a los beneficiarios de Medicare la oportunidad de inscribirse en planes de salud privados y recibir todos los servicios de Medicare, incluidas la Parte A y la Parte B, de un proveedor privado. Funciona como la cobertura de atención médica proporcionada por la mayoría de los empleadores. Un menú de ofertas está disponible con una variedad de opciones de cobertura, copagos y costos mensuales. El proveedor privado también cubre servicios no proporcionados por las Partes A y B. La Parte C está disponible en la mayoría de las áreas y proporciona una forma conveniente de recibir servicios médicos.
En 2006, el programa se expandió nuevamente para ofrecer:
- Parte D - Cobertura de medicamentos recetados
La Parte D es un programa de seguro opcional que cobra una tarifa mensual a cambio de la cobertura de medicamentos recetados. El costo mensual varía ampliamente según las opciones de cobertura que elija. Al igual que los planes de atención médica proporcionados por el empleador, la Parte D celebra una sesión de inscripción abierta del 15 de noviembre al 31 de diciembre de cada año, durante el cual los participantes del programa pueden elegir cambiar sus opciones de cobertura. Si bien la Parte D es un programa voluntario, los beneficiarios de Medicare deben revisar seriamente sus necesidades de atención médica inmediatamente después de la elegibilidad porque el costo de la Parte D aumenta cada año para las personas que optan por no participar inmediatamente después de la elegibilidad.
Aunque la cobertura de medicamentos recetados es particularmente importante para muchas personas mayores y la Parte D ayuda, el programa ha suscitado fuertes críticas. Muchas personas encuentran que la variedad de opciones de cobertura y precios son particularmente confusos.
¿Qué elegir? Los participantes en Medicare Parte A y B pueden optar por participar en la Parte C y / o la Parte D, o pueden optar por comprar un seguro complementario de un proveedor privado. Este seguro complementario, a menudo denominado cobertura "medigap", paga los gastos que no están cubiertos por Medicare. Los participantes en la Parte C no necesitan comprar cobertura de Medigap porque la Parte C les permite seleccionar la cobertura médica que cubre la mayoría de las necesidades.
Medicare y atención a largo plazo
El programa Medicare está diseñado para brindar atención médica, no el costo de la atención a largo plazo (LTC). Como tal, la cobertura de Medicare para necesidades a largo plazo es extremadamente limitada. Suponiendo que califica, Medicare puede pagar hasta el 100% de sus costos en un hogar de ancianos durante los primeros 20 días en un período de beneficios. Una vez que hayan pasado 20 días, debe pagar una cantidad considerable de coseguro por los días 21 a 100 por cada período de beneficios.
Para que Medicare pague todos sus costos de LTC, debe cumplir con tres criterios:
- La regla de las 72 horas : debe haber estado hospitalizado durante al menos tres días completos y tres noches completas. Muchas hospitalizaciones son de tres días y dos noches. Por ejemplo, puede ir a un reemplazo de cadera el lunes por la mañana y salir el miércoles por la tarde.
- Necesidad médica : su atención debe cumplir los siguientes requisitos:
- Debe ser médicamente necesario.
- Debe ser una atención que solo puede ser brindada en un hogar de ancianos, en la mayoría de los casos por personal calificado.
- Debe ser el resultado de la condición por la cual fue hospitalizado.
- Lugares donde se puede brindar atención : en casi todos los casos, los pacientes que abandonan un hospital van directamente a un hogar de ancianos para recibir más atención.
Existe una diferencia entre la atención especializada y médicamente necesaria, y la atención con custodia. La conclusión es determinar si necesita ayuda con actividades de la vida diaria (ADL) o cuidado de custodia. (Para lecturas relacionadas, vea Cómo sacar la sorpresa del cuidado a largo plazo ).
Con algunas excepciones, Medicare paga la atención especializada médicamente necesaria en un hogar de ancianos. Si está confinado en su hogar y necesita atención especializada, Medicare puede pagar para que un cuidador acuda a su hogar para atender sus necesidades. Otra excepción es el final de la vida o el cuidado de hospicio. Los niveles y lugares exactos para recibir atención especializada varían de estado a estado .
Medicare no está diseñado para proporcionar asistencia con ADL o para proporcionar asistencia y ayuda para mantenerlo en su hogar o en un centro de vida asistida. Proporcionar fondos para la atención a largo plazo es el papel de Medicaid y LTC. (Para obtener más información sobre LTC y Medicaid, consulte Seguro de atención a largo plazo: ¿Quién lo necesita? Y ¿Cuál es la diferencia entre Medicare y Medicaid? )
Conclusión Las reglas y regulaciones que cubren Medicare pueden ser difíciles de entender, especialmente cuando se trata de necesitar asistencia con ADL o atención médica. No entender la diferencia podría costarle mucho a usted o su familia. Medicare puede costar más y proporcionar menos cobertura y beneficios de lo que podría haber pensado. Invertir tiempo y energía en determinar la mejor combinación de opciones de cobertura puede ayudarlo a evitar sorpresas desagradables y costosas en el futuro.
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