Medigap vs. Medicare Advantage: ¿Cuál es la diferencia?

Como cualquier empresa de seguros masiva, Medicare es confuso. Medicare.gov ofrece cientos de páginas de explicación, pero afortunadamente los conceptos básicos del programa no son difíciles de entender. Como dice el cliché, sin embargo, el diablo está en los detalles.

Medicare tiene cuatro partes básicas: A, B, C y D. En conjunto, las Partes A (atención hospitalaria), B (médicos, procedimientos médicos, equipo) y D (medicamentos recetados) brindan cobertura básica para estadounidenses mayores de 65 años. Lo que es relevante para este artículo es lo que estas partes no cubren, como deducibles, copagos y otros gastos médicos que podrían anular sus ahorros si se enferma gravemente. Ahí es donde entra la Parte C. También conocida como Medicare Advantage, es una de las dos formas de protegerse contra el costo potencialmente alto de un accidente o enfermedad. La otra opción es el Seguro Suplementario de Medicare, también llamado cobertura Medigap. Aquí hay un vistazo a las dos opciones.

Medigap

El Seguro Suplementario de Medicare, también llamado cobertura Medigap, protege a las personas que compran Medicare tradicional contra muchos de los costos adicionales que un paciente podría pagar. A cambio, Medigap cobra una prima además de lo que la persona ya paga por las Partes A de Medicare (muchas personas obtienen esto gratis), B y D.

Para hacer la vida realmente confusa, las diversas opciones que ofrece Medigap también se ordenan por letra. Las opciones son los Planes A, B, C, D, F, G, K, L, M y N. Lo que incluyen estos planes está estandarizado por Medicare. Sin embargo, el costo para ellos puede variar, por lo que vale la pena darse una vuelta. Joseph Graves, agente de seguros y fundador de "Odio comprar un seguro", dice que muchas personas se inscriben en el Plan F, la opción más costosa, porque cubre casi todas las brechas. Una persona con cobertura del Plan F tendrá pocos o ningún gasto de bolsillo, sin embargo, para fines de 2019, el plan F ya no estará disponible para los nuevos afiliados de Medicare.

Las políticas de Medigap lo cubrirán cada vez que visite a cualquier médico o centro que acepte Medicare. Si el médico o el centro no acepta pacientes de Medicare, Medigap no cubrirá ninguno de esos costos, aunque sea una póliza de seguro privada.

Puede encontrar una política de Medigap aquí.

Ventaja de Medicare

Un plan de salud Medicare Advantage (Medicare Parte C) puede brindar más ayuda a un costo menor que el Medicare tradicional más Medigap. En lugar de pagar las Partes A, B y D, una persona se inscribirá a través de una compañía de seguros privada que, en muchos casos, cubre todo lo proporcionado por las Partes A, B y D y puede ofrecer servicios adicionales. El beneficiario pagaría la prima de Medicare Advantage junto con la prima de la Parte B en la mayoría de los casos.

Los planes de salud Medicare Advantage son similares a los planes de seguro médico privado. Con la mayoría de los planes, los servicios como visitas al consultorio, análisis de laboratorio, cirugía y muchos otros están cubiertos después de un pequeño copago. Dependiendo de lo que esté disponible a nivel regional, los planes podrían ofrecer planes de red HMO o PPO y establecer un límite anual en los gastos de bolsillo totales.

Además, al igual que los planes privados, cada uno tiene diferentes beneficios y reglas. La mayoría brinda cobertura de medicamentos recetados; algunos pueden requerir una referencia para ver a un especialista, mientras que otros no. Algunos pueden pagar una parte de la atención fuera de la red, mientras que otros solo cubrirán médicos e instalaciones que estén en la red HMO o PPO.

Compare los planes yendo al buscador de planes de Medicare.gov.

Ejemplo de Medigap vs. Medicare Advantage

Supongamos que un paciente solo tiene las Partes A, B y D. Esto es lo que costarían los agujeros o "vacíos" en la cobertura si el paciente fuera ingresado en el hospital por, digamos, cirugía cardíaca, y las complicaciones requirieran una larga estadía en el hospital seguida al necesitar medicación regular después de esto:

En el hospital: debido al deducible de la Parte A, el paciente pagaría los primeros $ 1, 364. Después de 60 días, comenzarían a pagar una parte del costo de cada día.

Para médicos y procedimientos médicos (Parte B) en el hospital y en el hogar: el paciente pagaría el 20 por ciento de todos los costos después de alcanzar el deducible de $ 185. A diferencia de muchas otras pólizas de seguro de salud, no hay límite o monto máximo de bolsillo de lo que una persona podría deber. La American Heart Association dice que el costo mínimo de la cirugía de derivación cardíaca es de $ 85, 891, en cuyo caso, el copago de la Parte B sería de más de $ 17, 000.

Debido a cómo funciona la Parte D y dependiendo de los ingresos, un paciente podría pagar entre el 35 por ciento y el 85 por ciento del costo de algunos de sus medicamentos recetados si necesita suficiente medicamento para empujarlos al notorio agujero de la dona, cuando la prescripción completa de la Parte D- la cobertura de medicamentos se agota después de que una persona haya gastado $ 3, 750, hasta que sus costos de medicamentos superen los $ 5, 000 por año. (En 2019, la cobertura finalizará en $ 3, 750 y comenzará nuevamente en $ 5, 000). Durante el período sin cobertura, el paciente sería responsable del 25 por ciento de los medicamentos recetados de marca cubiertos.

Estas brechas de cobertura significan que un año de salud particularmente malo podría dejar a un paciente con decenas de miles de dólares en facturas de hospital. Es por eso que la mayoría de las personas compra un seguro complementario de Medicare, también llamado Medigap, o se inscribe en la Parte C, un plan de salud Medicare Advantage. Ambas opciones son ofrecidas por compañías de seguros privadas. Sin embargo, tienen que seguir las pautas de Medicare en lo que se les permite vender.

Diferencias clave

Es ilegal que una compañía de seguros le venda tanto una póliza Medicare Advantage como una póliza Medigap. Tres cosas a considerar antes de elegir cuál obtener:

Costo: la cobertura de Medigap generalmente tiene una prima mensual más alta, pero podría generar gastos de bolsillo más bajos que algunos planes Medicare Advantage. Los planes de Medicare Advantage, por otro lado, generalmente cuestan menos y cubren más servicios, que pueden ser la mejor opción para su presupuesto.

Opción: los planes Medicare Advantage generalmente lo limitan a los médicos e instalaciones dentro de la HMO o PPO, y pueden o no cubrir cualquier atención fuera de la red. Las pólizas tradicionales de Medicare y Medigap lo cubren si acude a cualquier médico o centro que acepte Medicare. Si necesita especialistas u hospitales particulares, verifique si están cubiertos por el plan que seleccione.

Estilo de vida: los planes Medicare Advantage a menudo solo operan dentro de una determinada región. Si usted es un pájaro de nieve que vive en más de un estado durante todo el año, Medicare tradicional más Medigap es probablemente una mejor opción que un plan Advantage. Esto también puede ser cierto si viaja con frecuencia: algunos planes de Medigap brindan cobertura cuando viaja fuera de los Estados Unidos y lo cubren en los 50 estados; Los planes de ventaja generalmente no.

Consideraciones Especiales

Descubrir el plan de Medicare más adecuado para sus necesidades probablemente no sea una actividad de bricolaje. Una vez que comprenda los conceptos básicos de Medicare, obtenga ayuda.

Medicare.gov proporciona herramientas que le permitirán comparar planes, pero la decisión es complicada. El agente de seguros Graves recomienda que “trabaje con un agente de seguros con licencia que pueda mostrarle tanto los Planes Suplementarios de Medicare como los Planes de Ventajas de múltiples compañías. Cada tipo tiene sus aspectos positivos ". Las preguntas que debe cubrir, dice:" Debe comprender los costos, las redes de médicos, los niveles de cobertura y el desembolso máximo para cada uno. Inscríbase en lo que mejor se adapte a su situación ”. Organizaciones como Consumer Reports y el Centro de Derechos de Medicare también pueden ayudarlo a investigar su decisión.

Para llevar clave

• Medigap y Medicare Advantage protegen contra una gran factura por los costos de salud que Medicare no cubre.
• El Seguro Suplementario de Medicare, también llamado cobertura Medigap, cobra una prima además de lo que la persona ya paga por las Partes A, B y D. de Medicare.
• Con un plan de salud Medicare Advantage (Parte C de Medicare), un paciente se inscribe a través de una compañía privada que generalmente cubre lo que está en las Partes A, B y D. El paciente paga la prima de Medicare Advantage y la prima de la Parte B.