Todo sobre el seguro de salud COBRA

La Ley de Reconciliación Presupuestaria Omnibus Consolidada (COBRA) es un programa de seguro de salud que permite a un empleado elegible y sus dependientes los beneficios continuos de la cobertura del seguro de salud en caso de que el empleado pierda su trabajo o experimente una reducción de las horas de trabajo. A continuación, exploraremos los detalles básicos de COBRA, cómo funciona, sus criterios de elegibilidad, pros y contras, y otras características.

¿Qué es la cobertura de continuación de COBRA?

Los empleadores en los EE. UU. Deben proporcionar un seguro de salud a sus empleados calificados mediante el pago de una parte de las primas del seguro. En caso de que el empleado no sea elegible para recibir los beneficios del seguro de salud del empleador debido a una variedad de razones (como ser despedido o caer por debajo de un número mínimo de horas trabajadas por semana), el empleador puede dejar de pagar su parte de las primas del seguro de salud del empleado . Una ley federal de 1986 llamada Ley de Reconciliación Presupuestaria Omnibus Consolidada permite al empleado y sus dependientes retener la misma cobertura de seguro de salud si están dispuestos a pagarla por su cuenta.

COBRA permite que los ex empleados, jubilados, cónyuges, ex cónyuges e hijos dependientes obtengan una cobertura de seguro de salud continua a tarifas grupales que de otra manera podrían ser rescindidas. Si bien es probable que estas personas paguen más por la cobertura de seguro de salud a través de COBRA de lo que tendrían como empleado (como resultado de que el empleador ya no paga una parte de los costos de las primas), la cobertura de COBRA generalmente es menos costosa que una persona plan de seguro de salud sería.

Es importante tener en cuenta que COBRA es un programa de cobertura de seguro de salud y los planes pueden cubrir los costos de medicamentos recetados, tratamientos dentales y atención de la vista. No incluye seguro de vida y seguro de invalidez.

Calificando para el seguro de salud COBRA

Existen diferentes conjuntos de criterios para diferentes empleados y otras personas que pueden ser elegibles para la cobertura COBRA. Además de cumplir con estos criterios, los empleados elegibles generalmente solo pueden recibir cobertura COBRA después de eventos calificados particulares, como se describe a continuación.

Los empleadores con 20 o más empleados equivalentes a tiempo completo generalmente tienen el mandato de ofrecer cobertura COBRA. Las horas de trabajo de los empleados a tiempo parcial se pueden agrupar para crear un empleado equivalente a tiempo completo, que decide la aplicabilidad general de COBRA para el empleador. COBRA se aplica a los planes ofrecidos por empleadores del sector privado y aquellos patrocinados por la mayoría de los gobiernos locales y estatales. Los empleados federales están cubiertos por una ley similar a COBRA. Además, muchos estados tienen leyes locales similares a COBRA. Por lo general, esto se aplica a las aseguradoras de salud de empleadores que tienen menos de 20 empleados y a menudo se les llama planes mini-COBRA.

Un empleado elegible para COBRA debe estar inscrito en un plan de seguro médico grupal patrocinado por la compañía el día anterior al evento que califica. El plan de seguro debe ser efectivo en más del 50% de los días hábiles típicos del empleador en el año calendario anterior. El empleador debe continuar ofreciendo a sus empleados existentes un plan de salud para que el empleado que se retira califique para COBRA. En caso de que el empleador vaya a la quiebra o que el empleador ya no ofrezca seguro de salud a los empleados existentes (por ejemplo, si el número de empleados cae por debajo de 20), el empleado que ya no es elegible para la cobertura COBRA.

El evento calificador debe resultar en una pérdida del seguro de salud del empleado. El tipo de evento calificado determina la lista de beneficiarios calificados y las condiciones varían para cada tipo de beneficiario.

Empleados: los empleados califican para la cobertura COBRA en caso de:

• Pérdida de trabajo voluntaria o involuntaria (excepto en casos de mala conducta grave)
• La disminución en el número de horas de empleo que resulta en la pérdida de la cobertura del seguro del empleador

Cónyuges: además de los dos eventos de calificación anteriores para los empleados, sus cónyuges pueden calificar para la cobertura COBRA si se cumplen las siguientes condiciones:

• Empleado cubierto que tiene derecho a Medicare
• Divorcio o separación legal del empleado cubierto
• Muerte del empleado cubierto

Hijos dependientes: los eventos que califican para los hijos dependientes son generalmente los mismos que para el cónyuge con una adición:

• Pérdida de la condición de hijo dependiente según las reglas del plan

El empleador debe notificar al plan dentro de los 30 días posteriores al evento de calificación aplicable al empleado. El empleado o los beneficiarios deben notificar al plan si el evento calificativo es un divorcio, una separación legal o la pérdida de la condición de dependiente de un niño.

Beneficios y cobertura de COBRA disponibles

Para los candidatos que califican, las reglas de COBRA prevén ofrecer una cobertura idéntica a la que ofrece el empleador a sus empleados actuales. Cualquier cambio en los beneficios del plan para los empleados activos también se aplicará a los beneficiarios calificados. Todos los beneficiarios elegibles de COBRA deben poder tomar las mismas decisiones que los que no son beneficiarios de COBRA. Esencialmente, la cobertura de seguro para los empleados / beneficiarios actuales sigue siendo exactamente la misma para los ex empleados / beneficiarios bajo COBRA.

A partir de la fecha del evento que califica, la cobertura de COBRA se extiende por un período limitado de 18 o 36 meses, dependiendo de los escenarios aplicables. Uno puede calificar para extender el período máximo de 18 meses de continuación de cobertura si alguno de los beneficiarios calificados de la familia está discapacitado y cumple con ciertos requisitos, o si ocurre un segundo evento calificado, que puede incluir la muerte de un empleado cubierto, la separación legal de un empleado cubierto y su cónyuge, un empleado cubierto tiene derecho a Medicare o una pérdida de la condición de hijo dependiente según el plan.

Costo del seguro de salud COBRA

El término "tarifa grupal" puede percibirse incorrectamente como una oferta de descuento, pero en realidad, puede resultar relativamente caro. Durante el período de empleo, el empleador a menudo paga una parte significativa de la prima real del seguro de salud (por ejemplo, un empleador puede pagar el 80% de los costos de la prima), mientras que el empleado paga el resto. Después del empleo, el individuo debe pagar la prima completa y, en ocasiones, puede recargarse con un 2% adicional para gastos administrativos.

Por lo tanto, a pesar de que las tarifas grupales están disponibles para el plan continuo de COBRA en el período posterior al empleo, el costo para el ex empleado puede aumentar significativamente en comparación con los costos de seguro anteriores. En esencia, el costo sigue siendo el mismo, pero tiene que ser asumido completamente por el individuo sin contribución del empleador. COBRA sigue siendo menos costoso en comparación con la mayoría de los planes de cobertura de salud individuales. El departamento de Recursos Humanos del empleador puede proporcionar detalles precisos del costo.

Terminación anticipada de la cobertura COBRA

La cobertura de COBRA puede finalizar prematuramente en los siguientes casos:

• Falta de pago de primas a tiempo
• Empleador que deja de mantener cualquier plan de salud grupal
• Un beneficiario calificado que obtiene cobertura en virtud de otro plan de salud grupal (por ejemplo, con un nuevo empleador), se vuelve elegible para los beneficios de Medicare o se involucra en mala conducta (como fraude).

Pros y contras de la cobertura COBRA

Una persona que opta por la cobertura COBRA puede disfrutar de la oportunidad de continuar con el mismo médico, plan de salud y proveedores de la red médica. Los beneficiarios de COBRA también conservan la cobertura existente para condiciones preexistentes y cualquier medicamento recetado regular. El costo del plan es aún más bajo que otros planes estándar, y es mejor que permanecer sin seguro, ya que ofrece protección contra las altas facturas médicas que se pagarán en caso de enfermedad.

No obstante, COBRA todavía tiene algunas desventajas a tener en cuenta también. Algunos de los inconvenientes más importantes de COBRA incluyen el alto costo del seguro cuando es asumido en su totalidad por el individuo, el período limitado de cobertura bajo COBRA y la dependencia continua del empleador. Si el empleador califica para descontinuar la cobertura, un ex empleado o beneficiario relacionado ya no tendrá acceso a COBRA. Si el empleador cambia el plan de seguro de salud, un beneficiario de COBRA tendrá que aceptar los cambios, incluso si el plan modificado puede no ofrecer la mejor opción para las necesidades del individuo. Por ejemplo, un nuevo plan puede cambiar el período de cobertura y la cantidad de servicios disponibles, y puede aumentar o disminuir los deducibles y los copagos.

Por las razones anteriores, las personas elegibles para la cobertura de COBRA generalmente son las mejores para sopesar los pros y los contras de COBRA en comparación con otros planes individuales disponibles para seleccionar la mejor opción posible.

Un posible beneficiario de COBRA también puede explorar si él o ella puede calificar para un programa de asistencia pública como Medicaid u otros programas estatales o locales. Sin embargo, dichos planes pueden estar limitados a grupos de bajos ingresos y pueden no ofrecer la mejor atención y servicios en comparación con otros planes. Las personas sanas pueden explorar el plan de descuento de atención médica de bajo costo, pero dado que no cuentan como cobertura de seguro, puede resultar difícil obtener un seguro de salud en el futuro ya que se considera que la cobertura de seguro se ha interrumpido.

Administrar una alta prima COBRA

Para las personas que consideran la cobertura COBRA pero están preocupadas por las diferencias entre el costo de la cobertura del seguro a través de este programa y el costo del seguro con el apoyo de un empleador, hay muchas consideraciones importantes a tener en cuenta.

La pérdida de un trabajo generalmente va acompañada de la pérdida de una cuenta de gastos flexible (FSA). Si existe una amenaza de pérdida de empleo, uno puede optar por gastar la cantidad total elegida para contribuir a la FSA durante el año antes de quedar desempleado. Si iba a contribuir con $ 1, 200 durante el año pero es solo enero y solo se le retuvieron $ 100 de su cheque de pago para su FSA, aún puede gastar todos los $ 1, 200 que planeaba contribuir. Esto significa que puede intentar visitar a todos sus médicos y surtir todas sus recetas de inmediato.

Al elegir COBRA, uno puede cambiar su plan durante el período de inscripción abierta anual del empleador y optar por un plan menos costoso como una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) u Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO).

Si está disponible, un crédito fiscal reembolsable, denominado Crédito Fiscal de Cobertura de Salud (HCTC), puede ser utilizado por personas calificadas para pagar hasta el 72.5% de las primas de seguro médico calificado, incluida la cobertura de continuación de COBRA.

Las deducciones fiscales también podrían ayudar a reducir la carga de las primas más altas. Al presentar las declaraciones de impuestos anuales, se permite deducir las primas de COBRA y otros gastos médicos que excedan el 7.5% de los ingresos en el Anexo A de la declaración de impuestos federales.

Se pueden lograr otros ahorros al reducir otros gastos de atención médica, como cambiar a medicamentos genéricos o comprar suministros más grandes con descuento y visitar una comunidad de bajo costo o clínicas minoristas para obtener servicios básicos de atención médica.

Finalmente, uno puede utilizar los fondos de su cuenta de ahorros de salud (HSA) para pagar las primas de COBRA y los gastos médicos, lo que podría reducir significativamente la pérdida de los beneficios del seguro de salud. Esta es una de las muchas formas en que las personas pueden rechazar los altos costos de la atención médica.

Es importante tener en cuenta que hacer pagos puntuales de las primas de COBRA es esencial para mantener la cobertura durante el período de elegibilidad. El pago de la prima inicial vence dentro de los 45 días de la fecha de la elección de COBRA por parte del beneficiario. El pago generalmente está diseñado para cubrir un período retroactivo, que se remonta a la fecha de la pérdida de cobertura y el evento calificador que estableció la elegibilidad.

Para las personas que se benefician de COBRA que no realizan pagos de manera oportuna, existe la posibilidad de que la cobertura se cancele hasta que se reciba el pago, momento en el cual se restablecerá la cobertura.

Cómo COBRA está relacionado con el gobierno

Varias agencias del gobierno federal son responsables de administrar la cobertura COBRA. Actualmente, los Departamentos de Trabajo y Tesorería mantienen jurisdicción sobre los planes de salud grupales del sector privado, mientras que el Departamento de Salud y Servicios Humanos es responsable de los planes de salud del sector público. Sin embargo, estas agencias no están necesariamente involucradas en el proceso de solicitud de cobertura COBRA o aspectos relacionados del programa de cobertura continua.

Por ejemplo, la responsabilidad regulatoria del Departamento de Trabajo incluye la divulgación y notificación de los requisitos de COBRA según lo estipulado por la ley. Por otro lado, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid proporciona información sobre las disposiciones de COBRA para los empleados del sector público.

La Ley de Recuperación y Reinversión de Estados Unidos de 2009 amplió la elegibilidad para COBRA y también redujo las tasas de personas elegibles en un 65% por hasta 9 meses de cobertura. El 65% restante del pago está cubierto por el empleador anterior a través de un crédito fiscal de nómina.

Solicitud de cobertura COBRA

Para comenzar la cobertura de COBRA, un individuo debe confirmar firmemente que él o ella es elegible para recibir asistencia según los requisitos enumerados anteriormente. Por lo general, una persona elegible recibirá una carta de un empleador o una aseguradora de salud que describe los beneficios de COBRA. Sin embargo, algunas personas encuentran que esta notificación es difícil de entender porque incluye una gran cantidad de información legal y lenguaje requeridos. Las personas que tienen dificultades para determinar si son elegibles para COBRA o cómo comenzar la cobertura a través de este programa deben comunicarse con la aseguradora de salud o el departamento de Recursos Humanos del empleador.

Para las personas que no son elegibles para COBRA o para aquellas que buscan alternativas, también hay otras opciones. En algunos casos, el plan de seguro de salud de un cónyuge puede ser una posibilidad. El mercado federal de seguros de salud o un mercado estatal de seguros de salud también son caminos para explorar. Como se indicó anteriormente, los programas de Medicaid y otras políticas a corto plazo diseñadas para aquellos que experimentan una brecha en la cobertura de salud también pueden ser posibilidades. Los profesionales de seguros de salud generalmente desalientan a las personas a optar por no tener seguro por completo, ya que la posibilidad de graves inconvenientes es alta. Afortunadamente, las personas elegibles para la cobertura COBRA tienen al menos 60 días para elegir participar en el programa.

La línea de fondo

COBRA es una opción conveniente para retener un seguro de salud si pierde los beneficios de salud patrocinados por su empleador, y a veces también es la mejor opción. Sin embargo, el costo suele ser alto y el plan no siempre es el mejor para satisfacer las necesidades de un individuo o una familia.